Formularz Ankieta Media

Prosimy o wypełnienie ankiety obowiązkowej określającej status uczestnika projektu "Media oknem na świat - warto zostać dziennikarzem"
Przypominamy, że poniższa ankieta jest jednym z 4 obowiązkowych dokumentów. Formularz i ankiety do podrania dostępne są pod linkiem: http://www.purpose.com.pl/projekty/art-media_oknem_na_swiat.html

Prosimy o zaznaczenie punktu/ów, który/e dotyczy/ą Pani/Pana sytuacji:

dochód w rodzinie na jednego członka nie przekracza kwoty 351 zł :

osoba bezrobotna (zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy) :

osoba pozostająca bez zatrudnienia :

osoba ucząca się (niepracująca) :

osoba nieucząca się :

osoba niepełnosprawna :

osoba długotrwale lub ciężko chora (choroba przewlekła) :

osoba opiekująca się osobą zależną np. niepełnosprawną, starszą :

osoba dotknięta przemocą w rodzinie :

osoba z rodziny wielodzietnej (więcej niż 2 rodzeństwa) :

matka samotnie wychowująca dziecko :

matka powracająca na rynek pracy po urodzeniu dziecka i urlopie macierzyńskim :

osoba z rodziny niepełnej :

osoba opuszczająca placówkę opiekuńczo-wychowawczą :

osoba zwolniona z zakładu karnego bądź osoba, której członek rodziny przebywa  w zakładzie karnym :

osoba dotknięta w rodzinie bądź osobiście alkoholizmem lub narkomanią :

osoba dotknięta zdarzeniem losowym i sytuacją kryzysową :

osoba dotknięta klęską żywiołową lub ekologiczną :

osoba niemogącą poradzić sobie z usamodzielnieniem społecznym i zawodowym :

osoba korzystająca z pomocy społecznej :

Jeżeli tak, to z jakiej formy pomocy. :

Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o szkoleniu? : Internet Prasa Telewizja Radio Słupy ogłoszeniowe w mieście Plakaty w instytucji Ulotka Informacja z instytucji (np. PUP, MOPS, itp.)

Imię i nazwisko * :

Numer telefonu * :

Adres e-mail * :